El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) implementó esta semana restricciones drásticas en las prestaciones médicas tras detectar un esquema sistemático de fraude perpetrado por prestadores de salud, farmacias y algunos médicos internos. La decisión afectó directamente a cientos de jubilados y jubiladas que se vieron impedidos de acceder a turnos, cirugías y medicamentos.

La obra social nacional había descubierto graves irregularidades en el sistema de órdenes médicas electrónicas (OME), facturaciones sin respaldo y uso indebido de datos personales de los afiliados. Los auditorios identificaron la simulación de consultas, falsificación documental, vulneración del sistema de trazabilidad y una utilización desmedida de los servicios prestacionales por parte de distintos profesionales médicos.

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En un comunicado emitido el 13 de noviembre, PAMI informó que la gestión había asumido «el compromiso de terminar con los intentos de fraude sistemático, la simulación de consultas, la falsificación documental, el uso indebido y la vulneración del sistema de trazabilidad». El Instituto subrayó que las auditorías revelaron maniobras defraudatorias que configuraban ilícitos y dieron lugar a posibles actos de defraudación contra la administración pública.

El alcance del fraude detectado

Las investigaciones pusieron al descubierto al menos seis causas judicales activas impulsadas por PAMI y la Unidad Fiscal Investigativa de Delitos Cometidos en el ámbito de PAMI (UFI-PAMI) ante la Justicia Federal. Los casos revelaron patrones de falsificación y abuso del sistema OME que derivaron en denuncias penales por estafa, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.

Entre los hechos investigados se encontraban prestadores que generaban órdenes médicas inexistentes y facturaban prácticas nunca realizadas, empresas reincidentes que continuaban esquemas de fraude sistemático durante meses, médicos que emitían órdenes irregulares sin respaldo de atención efectiva, farmacias que dispensaban recetas electrónicas falsas a terceros, y centros médicos donde se detectó manipulación de registros y uso compartido de credenciales profesionales.

Un caso paradigmático ocurrió en Córdoba. En agosto de 2024, el Juzgado Federal Nº 1 de esta provincia procesó a 17 personas por asociación ilícita y defraudación al PAMI. Entre los acusados había médicos, propietarios y empleados de farmacias. El tribunal estimó el perjuicio en 198.997.616,17 pesos.

La maniobra consistía en la falsa emisión de recetas a nombre de afiliados -incluyendo a una persona fallecida- con la simulación de operaciones de venta de medicamentos en las farmacias involucradas. El titular de la Fiscalía Federal Nº 1 de Córdoba, Enrique Senestrari, impulsó las acusaciones en virtud de la denuncia formulada por la UFI-PAMI.

Las investigaciones también determinaron que el abuso del sistema provenía de médicos internos de PAMI. En la causa N° 149297/2025, un cardiólogo de Córdoba fue investigado por emisión irregular de OME bajo su usuario profesional sin respaldo de atención efectiva. Estos casos evidenciaban que la vulnerabilidad del sistema OME permitía tanto a prestadores externos como a personal del Instituto mismo defraudar la obra social.

Las restricciones implementadas

Ante este escenario, la Unidad de Gestión Local (UGL) de PAMI en Córdoba emitió un memorándum interno que limitó drásticamente la expedición de órdenes médicas electrónicas. El documento, que carecía de firma oficial visible, establecía que las OME se realizarían «por excepción» únicamente en los siguientes casos: pacientes oncológicos, pacientes con discapacidad y pacientes que requirieran renovación de medicación durante el mes en curso.

Las cirugías programadas fueron autorizadas solo si contaban con insumos disponibles y debían completarse en los próximos veinte días. Para cualquiera de estas excepciones, los jubilados debieron presentarse personalmente en las oficinas de PAMI con informes médicos justificadores y toda la documentación de respaldo.

Los empleados de las sucursales de PAMI reconocieron que las dependencias se vieron abarrotadas de afiliados que solicitaban excepciones y realizaban reclamos. La circular generó caos administrativo y complicó la atención de cientos de personas mayores que requerían turnos para consultas ordinarias.

Las restricciones implementadas por PAMI derivaron de un diagnóstico de fraude sistemático. No obstante, la modalidad de aplicación recayó directamente sobre los jubilados y jubiladas, la población menos responsable de los ilícitos cometidos. Mientras se procesan judicialmente a médicos, farmacéuticos y empresas de salud, los afiliados enfrentan obstáculos para acceder a prestaciones.

El nuevo sistema de control

PAMI actualizó su sistema de supervisión y trazabilidad de atenciones médicas e implementó un monitoreo exhaustivo de los umbrales prestacionales, la obligatoriedad del uso del turnero de PAMI y auditorías permanentes de la conducta del prestador en función de su capacidad prestacional declarada.

El Instituto estableció nuevas pautas para la aplicación de umbrales de valorización diferencial, con penalizaciones administrativas y penales según el nivel de desvío detectado.

En su comunicado del 13 de noviembre, PAMI reafirmó que reiteraba «el compromiso de asegurar la atención de calidad para cada afiliado» y que las medidas buscaban «corregir abusos y fortalecer la transparencia, sin alterar la continuidad de los servicios médicos ni las prestaciones habituales». Sin embargo, la implementación sobre el terreno reveló una realidad distinta.